UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA ESCUELA DE POSGRADO LIMA – PERÚ 2022 MAESTRÍA EN GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD TESIS TELEEDUCACIÓN DOMICILIARIA Y EL MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO EN PACIENTES CON DISPOSITIVO SUBCUTÁNEO EN MEDICINA PALEATIVA DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS, AÑO 2022 PARA OPTAR EL GRADO DE MAESTRO EN GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD AUTOR: JORGE LUIS QUISPE CISNEROS ASESOR: Dr. GREGORIO MENACHO ÁNGELES (https://orcid.org/0000-0003-2283-0155) Turnitin Informe de Originalidad Procesado el: 18-ene.-2024 12:31 p. m. -05 Identificador: 2273322036 Número de palabras: 23209 Entregado: 1 TELEEDUCACIÓN DOMICILIARIA Y EL MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO EN PACIENTES CON DISPOSITIVO SUBCUTÁNEO EN MEDICINA PALEATIVA DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS, AÑO 2022 Por Jorge Luis Quispe Cisneros 5% match (trabajos de los estudiantes desde 09- abr.-2023) Submitted to Universidad del Pacifico on 2023-04-09 3% match (Internet desde 02-oct.-2022) https://www.cancer.net/sites/cancer.net/files/managing_pain_booklet_esp.pdf 3% match (Internet desde 29-sept.-2021) https://repositorioacademico.upc.edu.pe/bitstream/handle/10757/625982/AlvarezG_E.pdf? isAllowed=y&sequence=12 2% match (Internet desde 22-sept.-2022) http://repositorio.undac.edu.pe/bitstream/undac/2394/1/T026_42342987_M.pdf 2% match (Internet desde 27-sept.-2021) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33027406/ 2% match (Internet desde 08-jul.-2023) https://vinv.ucr.ac.cr/sigpro/web/app_dev.php/units/606? ap_state=0&ar_state=0&p_project=2&p_researcher=-1&p_state=7&r_state=0&tab=3 2% match () La Noire Roman, Leda Pilar. "Influencia de la Capacitación en el Teletrabajo en el Sector Salud.", 'Baishideng Publishing Group Inc.', 2022 2% match (Internet desde 31-ago.-2021) http://docplayer.es/7173763-Evolucion-de-la-oncologia-medica-desde-sus-inicios-marco-actual.html 2% match (Internet desde 08-oct.-2022) https://revistas.ulcb.edu.pe/numeros_completos/revista712020.pdf 2% match () Pasapera Silva, Leidy Emilia. "CENTRO ONCOLÓGICO INTEGRAL EN LA CIUDAD DE HUANUCO - 2017", UNIVERSIDAD DE HUÁNUCO, 2017 UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA ESCUELA DE POSGRADO MAESTRÍA EN GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD TESIS TELEEDUCACIÓN DOMICILIARIA Y EL MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO EN PACIENTES CON DISPOSITIVO SUBCUTÁNEO EN MEDICINA PALEATIVA DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS, AÑO 2022 Presentado por: JORGE LUIS QUISPE CISNEROS ASESOR: DR. GREGORIO MENACHO ÁNGELES PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE MAESTRO EN GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD LIMA – PERÚ 2022 ii DEDICATORIA A Dios, por cuidarme y guiarme hasta estas instancias de mi vida. iii AGRADECIMIENTOS A mi familia. A mis asesores y profesores de la escuela de postgrado de la UIGV, por compartir sus sabias enseñanzas y apoyarme incondicionalmente, para así lograr mí tan anhelado sueño iv ÍNDICE GENERAL DEDICATORIA..................................................................................................................................................... ii AGRADECIMIENTOS ......................................................................................................................................... iii ÍNDICE GENERAL ................................................................................................................................................iv ÍNDICE DE CUADROS.........................................................................................................................................vi ÍNDICE DE FIGURAS......................................................................................................................................... vii INDICE DE TABLAS ......................................................................................................................................... viii INDICE DE ANEXOS ............................................................................................................................................. x RESUMEN ............................................................................................................................................................... xi ABSTRACT Índice de similitud 25% Internet Sources: 23% Publicaciones: N/A Trabajos del estudiante: 10% Similitud según fuente javascript:openDSC(2566326344,1,'0') https://www.cancer.net/sites/cancer.net/files/managing_pain_booklet_esp.pdf https://repositorioacademico.upc.edu.pe/bitstream/handle/10757/625982/AlvarezG_E.pdf?isAllowed=y&sequence=12 https://repositorioacademico.upc.edu.pe/bitstream/handle/10757/625982/AlvarezG_E.pdf?isAllowed=y&sequence=12 http://repositorio.undac.edu.pe/bitstream/undac/2394/1/T026_42342987_M.pdf https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33027406/ https://vinv.ucr.ac.cr/sigpro/web/app_dev.php/units/606?ap_state=0&ar_state=0&p_project=2&p_researcher=-1&p_state=7&r_state=0&tab=3 https://vinv.ucr.ac.cr/sigpro/web/app_dev.php/units/606?ap_state=0&ar_state=0&p_project=2&p_researcher=-1&p_state=7&r_state=0&tab=3 https://hdl.handle.net/20.500.14138/5333 https://hdl.handle.net/20.500.14138/5333 http://docplayer.es/7173763-Evolucion-de-la-oncologia-medica-desde-sus-inicios-marco-actual.html https://revistas.ulcb.edu.pe/numeros_completos/revista712020.pdf http://repositorio.udh.edu.pe/123456789/686 http://repositorio.udh.edu.pe/123456789/686 javascript:void(0); javascript:void(0); javascript:void(0); ii DEDICATORIA A Dios, por cuidarme y guiarme hasta estas instancias de mi vida. iii AGRADECIMIENTOS A mi familia. A mis asesores y profesores de la escuela de postgrado de la UIGV, por compartir sus sabias enseñanzas y apoyarme incondicionalmente, para así lograr mí tan anhelado sueño. iv ÍNDICE GENERAL CARÁTULA ............................................................................................................................................................ i DEDICATORIA .................................................................................................................................................... ii AGRADECIMIENTOS ...................................................................................................................................... iii ÍNDICE GENERAL .............................................................................................................................................iv ÍNDICE DE CUADROS ......................................................................................................................................vi ÍNDICE DE FIGURAS ..................................................................................................................................... vii INDICE DE TABLAS ...................................................................................................................................... viii INDICE DE ANEXOS .......................................................................................................................................... x RESUMEN ............................................................................................................................................................ xi ABSTRACT ........................................................................................................................................................ xii INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................. xiii CAPITULO I. FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................ 1 1.1 Marco Histórico ................................................................................................................ 1 1.2 Marco teórico .................................................................................................................. 12 1.3 Marco legal ..................................................................................................................... 28 1.4 Investigaciones relativas al objeto de estudio................................................................. 33 1.5 Marco conceptual ........................................................................................................... 39 CAPITULO II. EL PROBLEMA, OBJETIVOS, HIPÓTESIS Y VARIABLES ....................................... 45 2.1 Planteamiento del problema ........................................................................................... 45 2.1.1 Descripción de la realidad problemática. ...................................................................... 45 2.1.2 Definición del problema: General y Específicos. .......................................................... 48 2.2 Finalidad y objetivos de la investigación ....................................................................... 49 2.2.1 Finalidad ........................................................................................................................ 49 2.2.2 Objetivo General y Específicos ..................................................................................... 50 2.2.3 Delimitación del estudio. ............................................................................................... 51 2.2.4 Justificación e importancia del estudio. ......................................................................... 51 2.3 Hipótesis y variables ....................................................................................................... 52 2.3.1 Supuestos teóricos. ........................................................................................................ 52 2.3.2 Hipótesis, general y específicas. .................................................................................... 53 2.3.3 Variables e indicadores. ................................................................................................. 55 v CAPITULO III. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS .............................................................. 56 3.1 Población y muestra ....................................................................................................... 56 3.1.1 Población. ...................................................................................................................... 56 3.1.2 Muestra .......................................................................................................................... 57 3.2 Tipo, Nivel, Método y Diseño de Investigación ............................................................. 57 3.2.1 Tipo de investigación. ................................................................................................... 57 3.2.2 Nivel de Investigación. .................................................................................................. 58 3.2.3 Método y Diseño. .......................................................................................................... 58 3.3 Técnica (s) e instrumento (s) de recolección de datos .................................................... 59 3.3.1 Técnicas. ........................................................................................................................ 59 3.3.2 Instrumentos. ................................................................................................................. 60 3.4 Procesamiento de datos .................................................................................................. 60 3.4.1 Confiabilidad del Instrumento. ...................................................................................... 61 CAPITULO IV. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ........................................... 64 4.1 Presentación de resultados .............................................................................................. 64 4.2 Contrastación de hipótesis .............................................................................................. 90 4.2.1 Prueba de hipótesis específicas...................................................................................... 91 4.3 Discusión de resultados .................................................................................................. 99 CAPITULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................ 103 5.1 Conclusiones ................................................................................................................. 103 5.2 Recomendaciones ......................................................................................................... 104 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................. 106 ANEXOS ........................................................................................................................................................... 106 vi ÍNDICE DE CUADROS Cuadro 1 Variables e Indicadores ............................................................................................. 55 Cuadro 2 Estadístico de Fiabilidad Sobre el Instrumento ........................................................ 61 vii ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 OPORTUNIDAD EN EL SECTOR SALUD ........................................................................ 64 Figura 2 DEBEN MEJORAR LAS OPORTUNIDADES EN EL SECTOR SALUD ......................... 66 Figura 3 ACCESIBILIDAD A LA SALUD ...................................................................................... 677 Figura 4 MEJORAR LA ACCESIBILIDAD A LA SALUD ............................................................. 68 Figura 5 CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD ............................................................... 69 Figura 6 DEBEN MEJORAR LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD ....................... 71 Figura 7 PERTINENCIA EN LA ATENCIÓN ................................................................................... 72 Figura 8 MEJORAR LA PERTINENCIA EN LA ATENCIÓN……………………….…………….73 Figura 9 SEGURIDAD DEL PACIENTE ........................................................................................... 74 Figura 10MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ................................................................ 76 Figura 11 EFICIENCIA EN LA SALUD PÚBLICA .......................................................................... 77 Figura 12 MEJORAR LA EFICIENCIA EN LA SALUD PÚBLICA ................................................ 78 Figura 13IDENTIFICA LAS CAUSAS DEL DOLOR ONCOLÓGICO ............................................ 79 Figura 14 MEJORAR LA INDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS DEL DOLOR ONC. ............... 80 Figura 15 DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ONCOLÓGICO ............................................................... 81 Figura 16 MEJORAR EL DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ONCOLÓGICO ...................................... 82 Figura 17 FACTOR SENSORIAL ENEL MANEJO DEL DOLOR ................................................... 83 Figura 18 FACTOR EMOCIONAL EN EL MANEJO DEL DOLOR ................................................ 85 Figura 19 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ............................................................................. 86 Figura 20 MEJORAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ................................................... 87 Figura 21 TRATAMIETO NO FARMACOLÓGICO ......................................................................... 88 Figura 22 MEJORAR EL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO ............................................ 89 viii INDICE DE TABLAS TABLA 1 OPORTUNIDAD EN EL SECTOR SALUD ..................................................................... 64 TABLA 2 DEBEN MEJORAR LAS OPORTUNIDADES EN EL SECTOR SALUD ...................... 65 TABLA 3 ACCESIBILIDAD A LA SALUD ...................................................................................... 67 TABLA 4 MEJORAR LA ACCESIBILIDAD A LA SALUD ........................................................... 68 TABLA 5 CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD ............................................................. 69 TABLA 6 DEBEN MEJORAR LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD ..................... 70 TABLA 7 PERTINENCIA EN LA ATENCIÓN ................................................................................. 72 TABLA 8 MEJORAR LA PERTINENCIA EN LA ATENCIÓN… ………………………….……..73 TABLA 9 SEGURIDAD DEL PACIENTE ......................................................................................... 74 TABLA 10 MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ............................................................. 75 TABLA 11 EFICIENCIA EN LA SALUD PÚBLICA ........................................................................ 77 TABLA 12 MEJORAR LA EFICIENCIA EN LA SALUD PÚBLICA .............................................. 78 TABLA 13 IDENTIFICA LAS CAUSAS DEL DOLOR ONCOLÓGICO ........................................ 79 TABLA 14 MEJORAR LA IDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS DEL DOLOR ONC................. 80 TABLA 15 DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ONCOLÓGICO ............................................................. 81 TABLA 16 MEJORAR EL DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ONCOLÓGICO ................................... 82 TABLA 17 FACTOR SENSORIAL ENEL MANEJO DEL DOLOR................................................. 83 TABLA 18 FACTOR EMOCIONAL EN EL MANEJO DEL DOLOR .............................................. 84 TABLA 19 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ......................................................................... 86 TABLA 20 MEJORAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ................................................ 87 TABLA 21 TRATAMIETO NO FARMACOLÓGICO ...................................................................... 88 ix TABLA 22 MEJORAR EL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO…………..…..……………89 TABLA 23 CORRELACIÓN DE SPEARMAN - HIPÓTESIS ESPECIFICA 1 ........ …….......... 92 TABLA 24 CORRELACIÓN DE SPEARMAN - HIPÓTESIS ESPECIFICA 2 ................................ 93 TABLA 25 CORRELACIÓN DE SPEARMAN - HIPÓTESIS ESPECIFICA 3 ................................ 94 TABLA 26 CORRELACIÓN DE SPEARMAN - HIPÓTESIS ESPECIFICA 4.. ............... ….….....96 TABLA 27 CORRELACIÓN DE SPEARMAN - HIPÓTESIS ESPECIFICA 5 ................................ 97 TABLA 28 CORRELACIÓN DE SPEARMAN - HIPÓTESIS ESPECIFICA 6 ………………..…...98 x INDICE DE ANEXOS Anexo 1 Permiso para realizar Investigación INEN Anexo 2 Matriz de coherencia interna Anexo 3 Instrumento de Recolección de Datos (Encuesta) Anexo 4 Validaciones de expertos Anexo 5 Fotos de la Investigación en el INEN xi RESUMEN “ El presente trabajo de investigación tiene por finalidad determinar la relación de la teleeducación domiciliaria y el manejo del dolor oncológico en pacientes con dispositivo subcutáneo en medicina paliativa en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, año 2022. Respecto a los aspectos metodológicos del trabajo; el tipo de investigación fue el descriptivo y el nivel aplicado. La población estuvo conformada por los pacientes citados y continuadores que acuden al servicio de medicina paliativa, durante el mes a colocarse el dispositivo subcutáneo, las mismas que ascienden a 550 atendidos (Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Surquillo 2021). La muestra estuvo conformada por los 227 pacientes, a los cuales se les aplicó un instrumento que constó de 22 preguntas, utilizando la escala de Likert con alternativas de respuesta múltiple. Se procedió a analizar los resultados, luego se realizó la contrastación de hipótesis, utilizando la prueba estadística conocida como coeficiente de correlación de Spearman, debido a que las variables de estudio son cualitativas. Finalmente, se pudo determinar que la teleeducación domiciliaria se relaciona significativamente con el manejo del dolor oncológico en pacientes con dispositivo subcutáneo en medicina paliativa en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, año 2022. Palabras claves: Teleeducación, domiciliaria, manejo del dolor, dolor oncológico, dispositivo subcutáneo.” xii ABSTRACT “ The objective of this research work was, the development of this research aims to determine the relationship between home tele-education and cancer pain management in patients with subcutaneous device in paliative medicine at the National Institute of Neoplastic Diseases, year 2022. Regarding the methodological aspects of the work, the type of research was descriptive and the applied level. The population was made up of the patients mentioned and continuators who attend the palliative medicine service, during the month to place the subcutaneous device, the same amounting to 550 attended (National Institute of Neoplastic Diseases Surquillo 2021). The sample consisted of 227 patients, to whom an instrument consisting of 22 questions was applied, using the Likert scale with multiple response alternatives. The results were analyzed, then the hypothesis was tested, using the statistical test known as Spearman's correlation coefficient, since the study variables are qualitative. Finally, it was possible to determine that home tele-education is significantly related to the management of cancer pain in patients with subcutaneous device in paliative medicine at the National Institute of Neoplastic Diseases, year 2022. Keywords: Tele-education, home, pain management, cancer pain, subcutaneous device.” xiii INTRODUCCIÓN “ El dolor es uno de los síntomas de mayor incidencia en los pacientes con cáncer, la prevalencia e intensidad dependerá del sitio de origen del tumor, estadio de la enfermedad, evaluación del dolor, tratamiento empleado, entre otros. El origen del dolor en los pacientes con cáncer es multifactorial, ya que en éste incide el propio cáncer, los efectos adversos de los tratamientos empleados para combatirlo, los problemas emocionales que conlleva un diagnóstico de cáncer y otros dolores relacionados con otras patologías. Cuando permanece constante en el tiempo, este influye negativamente en la calidad de vida del paciente, ya que interfiere en varios ámbitos de su vida (físico, emocional y social). A pesar de los medios disponibles actualmente para tratar el dolor, éste no es tratado adecuadamente, ya que existen ciertas barreras relacionadas con el paciente, equipo médico y el sistema de salud. El objetivo de este trabajo es contribuir a manejar el dolor por medio de la educación a distancia y seguimiento a los pacientes, mejorando de esta manera la calidad de vida de ellos. Por otro lado, el concepto de la educación a distancia está íntimamente ligado a las evoluciones tecnológicas y coyunturales que surgieron con el correr de los años. A partir de la década de 1960, con el auge de los satélites, apareció esta nueva opción. Estudiar sin la necesidad de una presencia física llegó para ofrecer soluciones en distintas partes del mundo, sobre todo para aquellos en lugares más alejados o desfavorables. Los objetivos de la época eran muy funcionales a esta nueva modalidad: combatir el analfabetismo, disminuir el ausentismo y erradicar la deserción, entre otras cuestiones, combinaban muy bien con la teleducación. Además, en el caso de los países con superficies más extensas con algunas regiones aisladas, obtenían más y mejores recursos. xiv Con el paso de tiempo, los países latinoamericanos empezaron a hacer su propio recorrido, cada vez más ágil y profundo, hasta llegar a lo que se utiliza y conoce hoy como teleducación. Algunas de sus contribuciones no se modificaron: sigue siendo una importante manera de descentralizar y de difundir el conocimiento y el área de la medicina no es una excepción. La teleducación ofrece importantes beneficios para la comunidad médica. Como se puede observar, fue creciendo hasta convertirse en un servicio que la mayoría de los profesionales de la salud alrededor del mundo puede acceder. Sobre todo, en un planeta que hoy avanza a pasos agigantados hacia la digitalización. Es por esta razón, que la presente tesis, pretende determinar la relación de la teleeducación domiciliaria y el manejo del dolor oncológico en pacientes con dispositivo subcutáneo en medicina paliativa en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, año 2022. El estudio fue elaborado en varios capítulos, estableciéndose así en el primero de ellos los fundamentos teóricos, donde se incluyen los antecedentes de la investigación tanto nacionales como internacionales, marco teórico de las variables y sus dimensiones, así como el marco conceptual con las definiciones correspondientes. El segundo capítulo, que se titula el problema de la investigación, abarcó la descripción de la realidad problemática desde el contexto mundial al local, delimitación espacial y temporal de la investigación y planteamiento del problema general y específicos. Además, se plantea objetivo general, objetivos específicos, hipótesis general, hipótesis específicas, variables e indicadores. Luego, se concluye con la justificación e importancia del estudio. xv En el tercer capítulo, se muestra la metodología empleada. Esta llega a comprender el tipo y diseño de la investigación, población y muestra en estudio, así como la técnica e instrumento de recolección de datos y las técnicas de procesamiento y análisis de datos que se aplicarán para comprobar los resultados.. En el cuarto capítulo, titulado presentación y análisis de resultados, se consideró la presentación de resultados de cada una de las preguntas de la encuesta aplicada a la muestra, discusión de resultados comparando lo hallado con los antecedentes y la contrastación de hipótesis mediante la aplicación de la prueba Ro de Spearman. Finalmente, en el quinto capítulo se menciona las conclusiones que se arribaron durante el presente trabajo de investigación luego de haber comprobado o rechazado las hipótesis, así como también las recomendaciones que corresponda a la entidad objeto de investigación.” 1 CAPITULO I. FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.1 Marco Histórico Teleeducación domiciliaria Según Curioso y Galán (2020),“las definiciones y lineamientos de la telesalud y la telemedicina en el Perú han evolucionado a lo largo de los años. En el 2005 se publicó el Plan Nacional de Telesalud que constituyó el primer esfuerzo multisectorial para superar las brechas de acceso a los servicios de salud, especialmente en áreas remotas y rurales. Luego, los autores describen que en el año 2008 la Norma Técnica de Telesalud fue aprobada por Resolución Ministerial (R.M.) N.º 365-2008 del MINSA. Dicha resolución menciona tres ejes: 1) prestación de servicios de salud, que viene a ser la telemedicina; 2) gestión de servicios de salud y 3) información, educación y comunicación a la población y al personal de salud. Si bien se cuenta con una Ley Marco de Telesalud (Ley N.º 30421), publicada en abril del 2016, cabe mencionar que su reglamento fue aprobado luego de casi tres años. Dicha Ley establece los lineamientos generales para la implementación y desarrollo de la telesalud en el país, mediante el uso de las TIC para superar las brechas de atención en salud con énfasis en áreas rurales. De acuerdo con Curioso y Galán, la Ley Marco de Telesalud fue modificada por el Decreto Legislativo (D.L.) N.º 1303 (en diciembre del 2016) y amplía el concepto de la telesalud, definiéndola como”el "… servicio de salud a distancia prestado por personal de salud competente, a través de las Tecnologías de la Información y de la Comunicación - TIC, para lograr que estos servicios y sus relacionados, sean accesibles principalmente a los 2 usuarios en áreas rurales o con limitada capacidad resolutiva. Este servicio se efectúa considerando los siguientes ejes de desarrollo de la Telesalud: la prestación de los servicios de salud; la gestión de los servicios de salud; la información, educación y comunicación a la población sobre los servicios de salud; y el fortalecimiento de capacidades al personal de salud, entre otros". Por otro lado, los autores mencionan que el año 2012 se aprobó el Marco Conceptual para el Fortalecimiento en Sistemas de Información y tecnologías de Información y Comunicación en el MINSA, con el fin de orientar las actividades que usen dichas tecnologías para poder cumplir los objetivos fijados por la institución. En dicho documento se indica que la telesalud constituye un elemento importante de dicho marco conceptual. Además, se sientan las bases de los diferentes elementos y procesos a tomar en cuenta para un proyecto de telesalud en el país. Cabe destacar que en el contexto de la pandemia por el COVID-19 se publicó el Decreto Supremo (D.S.) N.º 013-2020-SA, y dispuso que el MINSA establezca los procedimientos para "… realizar los servicios de telemedicina con especial énfasis en la teleorientación médica a distancia, telemonitoreo y salud mental durante la Emergencia Sanitaria" y determine las formas de registros de la atención. “ Curioso y Galán refieren que el 10 de mayo del 2020 se publicó el D.L. N.º 1490 que fortalecía los alcances de la telesalud. El mismo modifica las definiciones de telesalud y telemedicina. En ese sentido, se define a la telesalud”como "… el servicio de salud a distancia prestado por personal de la salud competente, mediante las TIC, a fin de que sean accesibles y oportunos (sic) a la población"; mientras que la telemedicina corresponde a "… la provisión 3 de servicios de salud a distancia en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos prestados por personal de la salud que utiliza las TIC". Asimismo,“se debe tener en cuenta que el mismo D.L. detalla los tipos de telemedicina (teleconsulta, teleinterconsulta, teleorientación, telemonitoreo y otros que pudiesen ser establecidos por el MINSA). Define al telemonitoreo”como "… la monitorización o seguimiento a distancia de la persona usuaria, en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en las que se transmite la información clínica de la persona usuaria, y si el caso lo amerita según criterio médico los parámetros biomédicos y/o exámenes auxiliares, como medio de control de su situación de salud". Además, establece que "… se puede o no incluir la prescripción de medicamentos de acuerdo al criterio médico y según las competencias de otros profesionales de la salud". En ese sentido, “los autores sostienen que la receta electrónica se incorpora a los servicios de telemedicina y a la historia clínica electrónica como "… (una) herramienta tecnológica que permite comunicar, mediante las TIC, la prescripción a los pacientes". La receta electrónica se debe enviar al usuario usando las TIC y tiene valor legal para su uso en las farmacias, así como ante las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud. También indica que la prestación de servicios de telemedicina requiere del consentimiento informado del paciente, el cual puede ser otorgado mediante la firma manuscrita, la firma electrónica avanzada u otro medio que asegure la autenticación de identidad de las personas. 4 Para Curioso y Galán, la prestación de los servicios de la telesalud se realiza en el marco de la protección de datos personales, la seguridad de la información y los términos de confidencialidad según la legislación vigente. Además, el Decreto dispone la creación de la Red Nacional de Telesalud, y la implementación de la página web: https://www.gob.pe/telesalud. Hasta la fecha de publicación de este artículo dicha página web aún no se encontraba activa. Desde la posición de los autores, la telesalud permitiría a las personas recibir atención y apoyo, minimizar su exposición a otros pacientes de alto riesgo y, por lo tanto, reducir la propagación de la enfermedad. Además, la telesalud se convertiría en una herramienta útil en pacientes con COVID-19 ya que proporcionaría atención especializada y mejora de las capacidades de coordinación y de gestión a distancia. En ese sentido, la R.M. N.º 116-2020- MINSA aprobó la Directiva Administrativa (D.A.) N.º 284-MINSA-2020DIGTEL de Telegestión para la implementación y desarrollo de Telesalud; además, mediante la R.M. N° 117-2020-MINSA se aprobó la Directiva para la implementación y desarrollo de los servidores de telemedicina síncrona (comunicación en tiempo real, a través de una TIC) y asíncrona (fuera de línea u offline).” Cabe precisar que la R.M. N° 146-2020-MINSA aprobó la Directiva Administrativa para la Implementación y Desarrollo de los Servicios de Teleorientación y Telemonitoreo. Es importante destacar esta norma ya que define la teleorientación como el "conjunto de acciones que desarrolla un profesional de la salud mediante el uso de las TIC, para proporcionar al usuario de salud, consejería y asesoría con fines de promoción de la salud, prevención, recuperación o rehabilitación de las enfermedades". 5 “Adicionalmente, se establecen diferentes formatos para la atención: el formato único de atención de teleorientación y telemonitoreo, los formatos de consentimiento informado para la teleorientación y telemonitoreo y revocatoria de consentimiento informado, y el formato de consentimiento del tratamiento de datos personales y revocatoria a dicho consentimiento. Igualmente, precisa que el tele orientador es un profesional de la salud que cuenta con título registrado en el Registro Nacional de Grados Académicos y Títulos Profesionales del Perú, colegiado y habilitado en el colegio correspondiente para el ejercicio de la profesión y de la especialidad requerida, que se encarga de atender, responder y emite las recomendaciones a la población en general” agregan Curioso y Galán. Se concluye que “la pandemia producida por el virus SARS-CoV-2 (COVID-19) ha representado tremendos desafíos, pero ha constituido a su vez una gran oportunidad para el desarrollo de la salud digital y la telemedicina en Latinoamérica, en donde su uso estaba restringido, entre otros factores, por temas normativos o incluso la falta de regulación. Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) aplicadas a la salud son herramientas poderosas para la promoción de la salud pública y son un soporte para la práctica clínica (Curioso y Galán, 2020). ” Manejo del dolor oncológico De acuerdo con Lizón (2021), “el Cáncer como enfermedad es bien conocido a lo largo de la historia de la Humanidad. El Dr. Lawrence en 1935 describió un tumor óseo en una mandíbula encontrada en África Oriental perteneciente a un individuo, cuya datación paleontológica, lo ubicaba viviendo a comienzos de la era Pleistocénica (de 1.600.000 a 6 100.000 años A.C.). Adicionalmente, se ha informado del descubrimiento de restos óseos afectos por sarcoma osteogénico en el Antiguo Egipto, en el periodo de la V Dinastía y el mismo autor informó de un tumor de mama (1.700 años AC). De esta época, igualmente, se conservan descripciones de tumores de vejiga. El cáncer vesical debió ser una enfermedad tan frecuente entonces como ahora.” “Pero la primera referencia histórica de un tumor la hizo Herodoto (520 AC) al describir el cáncer de mama que padecía Atosa esposa de Darío I, rey de Persia. El término carcinoma fue acuñado en la Antigua Grecia. A partir de Hipócrates (460 AC) se emplean los términos carcinos y carcinomas para la descripción de tumores. La medicina hipocrática continuará durante siglos, con escasas variaciones en sus fundamentos y con las aportaciones de los grandes médicos Galeno, Plinio, Dioscórides, Apolonio, etc., adaptadas y corregidas en su caso por los grandes médicos del Islam, Averroes, Abenzoar, Maimónides, Abulqasim y Ali al-Husayn ben Allah ibn Sina (Avicena) que ejercían sus magisterios en Bagdad, Damasco, Basora y Córdoba” precisa el autor. Según Lizón, “en el mundo cristiano, al tiempo que se desarrollaba la medicina islámica, surgieron las primeras Escuelas de Medicina y las primeras Universidades. La Escuela de Salerno fue la primera de Europa, y nació a semejanza de la Escuela de Damasco. En ella, el famoso cirujano Guy de Chauliac, escribió el tratado “Chirurgia Magna” en el que se incluía una amplia descripción de los tumores y de su tratamiento. También estudió allí nuestro Arnau de Vilanova. Esta Escuela permaneció activa hasta el siglo XIX, cuando fue clausurada por Napoleón. A su imagen se crearon las Escuelas de Montpellier, Padua, 7 Bolonia, y se desarrollaron las Universidades de París, Oxford, Salamanca, Cambridge, Nápoles, Viena y el resto de las europeas. El autor da a conocer que la medicina hipocrática y galénica se mantuvo hasta la llegada del pensamiento renacentista. Vesalio corrigió los errores anatómicos de Galeno y éste fue el tiempo de los grandes anatomistas, Falopio, Fabricio, y clínicos como Paracelso, Servet y Paré, éste último como padre de la cirugía moderna y que, sin embargo, trataba el cáncer de mama con plomo y mercurio y sin cirugía. Como afirma Lizón, en el siglo XVII se da el comienzo de la medicina experimental. Es el siglo de filósofos como F. Bacon, Descartes, Newton y Galileo; cirujanos como J. Gunter y clínicos como T. Sydenham. El concepto del cáncer como enfermedad constitucional, se reemplazó por el concepto de enfermedad local o regional. Y fue G. Aselli en Milán quien relacionó el tumor con los linfáticos. El doctor Y. B. Peyrilhe, en Lyon en 1773, preconizó la cirugía del cáncer de mama con la extirpación del tumor, los linfáticos y el pectoral mayor. En 1872 se fundó el primer Instituto de Oncología en Londres en el Hospital Middlesex, que disponía de 12 camas para cirugía y atendía a pacientes terminales. Tal como expresa el autor, durante el siglo XIX progresó la anatomía patológica y la cirugía del cáncer. Se puso a punto la anestesia gaseosa; se consolidó el concepto de asepsia; Virchow transformó la teoría celular; Wilhem von Waldeyer publicó su teoría del crecimiento tumoral y del mecanismo de las metástasis y; Walsh, en Londres, publicó su tratado Anatomy, Physiology and Patology of Cancer y se inició la cirugía oncológica.” Empleando las palabras de Lizón: “T. Billroth llevó a cabo la primera gastrectomía por un cáncer gástrico, y realizó cirugías del cáncer de laringe, mama y recto. Con W. Halsted 8 se completó el elenco de cirujanos que pusieron en marcha la Oncología Clínica del siglo XIX. Paralelamente, en Estados Unidos se desarrolló la moderna cirugía oncológica y se creó en la John Hopkins University de Baltimore, la Escuela de Cirugía. A finales de este siglo se realizó el descubrimiento de los Rayos X por Roentgen y, del radio por los esposos Curie, que inmediatamente lo emplearon para el tratamiento del cáncer”. Para el autor, “fue en la segunda mitad del siglo XX cuando se impulsó el desarrollo de la Oncología Clínica. Ya se ha citado anteriormente dos hechos científicos fundamentales: el descubrimiento de los rayos X, por Roentgen y el descubrimiento del radio y del polonio por parte de los esposos Curie, que les valió el premio Nobel de física en el año 1903. De este modo, surgió la idea de la aplicación de las radiaciones ionizantes para el tratamiento de las neoplasias, al principio de las superficiales, y luego, el uso de la braquiterapia en el campo de la Ginecología. En 1914 se fundó en París el Instituto del Radium, siendo la Dra. María Slodowska Curie su directora. Cabe precisar que poco a poco se fundaron institutos para el tratamiento del cáncer con dos armas terapéuticas, la cirugía y la radioterapia. El Instituto del Radium cambió su nombre por el de Fundación Curie y se creó un segundo Centro en el Hospital Tenon de París. La Dra. Curie recibe el premio Nobel de Química en 1911. Otros países se incorporaron a este desarrollo, como Estocolmo y Nueva York. A juicio de Lizón, un hecho trascendental para el desarrollo de la quimioterapia oncológica ocurrió casi al final de la II Guerra Mundial. Los aliados habían desembarcado en Italia y la invasión progresaba hacia el norte. Parte de la flota americana estaba fondeada en el puerto de Bari y un buque de carga, el “John F. Harvey” fue alcanzado por las bombas 9 de un bombardero alemán e incendiado, liberándose parte de la carga de las 100 toneladas de proyectiles de artillería cargados con Gas Mostaza, que se transportaban en el barco (recuerden que esta munición se prohibió por la Convención de Ginebra desde el final de la Primera Guerra Mundial y los hechos descritos ocurrieron en 1943).” “Un oficial médico que atendió a los supervivientes de este barco se percató de las alteraciones sanguíneas producidas por el gas, lo comunicó a las autoridades, e inmediatamente se iniciaron experimentos con derivados de las mostazas, que fueron considerados secreto militar hasta que en 1946 se comunicaron los resultados positivos que Goodman, Gilman, McLennan, Wintrobe y otros habían obtenido en el tratamiento de las leucemias, linfomas y otros tumores con el uso de la mostaza nitrogenada” indica el autor. Lizón “manifiesta que el conocimiento creciente de los genes implicados en el cáncer ha dado como consecuencia la aparición de una nueva área del conocimiento y de la actuación, lo que hace que se empiecen a desarrollar en el país unidades de consejo genético. Esto conlleva el desarrollo de laboratorios de genética en las propias unidades o en asociaciones con los ya existentes. En síntesis, la profundización del saber acerca de los mecanismos etiológicos de producción, factores de crecimiento, desarrollo y metastatización y control de la apoptosis de los tumores, está significando un cambio en los tratamientos con la aparición de nuevas dianas terapéuticas (factores de crecimiento epidérmico, genes supresores, antiangiogénesis, etc.), con la eficacia esperada, que pueden hacer que aumenten las curaciones, pero que sin duda van a prolongar la supervivencia haciendo que la prevalencia aumente de modo considerable con el consiguiente aumento de las necesidades asistenciales (Lizón, 2021).” 10 1.2 Marco teórico Teleeducación domiciliaria Según Ramos (2020), “la teleeducación es la modalidad de enseñanza-aprendizaje a distancia, flexible y abierta basada en las TICs donde los participantes cuentan con elasticidad en cómo, cuándo y dónde realizar la acción formativa. Tiene la misma validez que su equivalente tradicional y alcanza el mismo objetivo de enseñanza, logro de aprendizaje y competencias profesionales por lo que se considera la continuación de la educación y un reemplazo. Frente al COVID-19 Perú estableció un estado de emergencia sanitaria y una cuarentena estrictas con fuertes regulaciones. El autor señala que los expertos consideran que el proceso educativo en la modalidad de teleeducación tiene el mismo grado de validez y alcanza el mismo objetivo de enseñanza, logro de aprendizaje y competencias profesionales que su equivalente tradicional, presencial, sincrónico y cerrado, y que debe ser considerado como la continuación de la educación y no la suplantación del proceso habitual acostumbrado. Ramos postula que el Perú fue uno de los primeros países en América Latina en tomar la decisión de establecer un estado de emergencia sanitaria a nivel nacional. El 16 de marzo de 2020, a través de un decreto supremo puso a sus ciudadanos en una de las cuarentenas más estrictas del continente para así intentar combatir la propagación del COVID-19. Cabe destacar que esta actitud fue saludada y en muchos casos aplaudida a nivel internacional. Varios gobiernos latinoamericanos lo tomaron incluso como un punto de referencia regional para el establecimiento de medidas sanitarias en sus respectivos países.” 11 “Actuar rápido y declarar un conjunto de restricciones y regulaciones, evitar el contacto físico y el desplazamiento de personas, cerrar las fronteras terrestres, marítimas y aéreas, repatriar a los ciudadanos, reforzar los recursos del sistema de salud a todos los niveles, crear nuevas condiciones hospitalarias, paralizar la actividad productiva prescindible, crear paquetes de ayuda económica a la población más necesitada, entre otras, fueron las medidas tomadas por el Poder Ejecutivo para enfrentar rápidamente la pandemia declarada” alude el autor. Se “debe tener en cuenta que en el sector Educación se suspendieron las clases, el año escolar y se cerraron las instalaciones educativas. No obstante, la sociedad mostró la fractura del civismo. Incumplimiento de disposiciones del gobierno, inconducta en la convivencia colectiva, ignorancia sanitaria, desigualdad social, informalidad, aglomeraciones en mercados, bancos y transporte público, viviendas con familias numerosas y costumbres provocaron la multiplicación del contagio. En la opinión de Ramos, en este ámbito la teleeducación también implica el compromiso de los actores del proceso educativo, alumnos y profesores con ambientes apropiados y acceso a medios, instalaciones educativas con recursos digitales, capacidades para analizar recursos, así como pensamiento basado en textos, imágenes, audios y videos. En consecuencia, resulta evidente que la teleeducación se muestra como una forma de enseñanza eficaz y de calidad para educar y proteger sanitariamente a la ciudadanía y se muestra como un medio válido y confiable para la educación en tiempos de COVID-19 manteniendo así los servicios educativos y continuar el desarrollo de individuos que aporten 12 al bienestar y la prosperidad y el desarrollo integral de la persona en la sociedad (Ramos, 2020).” Oportunidades en el sector salud A juicio de ESAN (2020), “la crisis sanitaria producto de la COVID-19 se ha convertido en una oportunidad para repensar los proyectos, las normas y los procedimientos que se deben realizar en el sector público. La pandemia ha visibilizado las deficiencias estructurales del sector. Salud es un sector esencial en cualquier país, no obstante, la COVID- 19 desnudó los serios problemas estructurales que afronta el sector en Perú. El autor plantea que, a inicios de 2020, el Ministerio de Salud (MINSA) aprobó los Indicadores de Brechas de infraestructura y Equipamiento de sector Salud reportando que el 77.8 % de los establecimientos de salud de primer nivel, llámense puestos de salud, postas de salud, centros de salud y centros médicos, presenta una capacidad inadecuada en infraestructura y equipamiento. Sin embargo, ese no es el único obstáculo que deben enfrentar las autoridades.” “El crecimiento poblacional también es otra oportunidad para el sector Salud. En los últimos 20 años, el presupuesto para la cartera ha crecido 10 veces más. Sin embargo, el efecto no se ha visto reflejado. La población ha seguido creciendo a tasas alrededor de 1.0 % anual. Si aumenta la población, la necesidad en salud también aumenta. Sin embargo, la respuesta de la oferta de servicios públicos no ha ido a la par de la demanda en tanto que el crecimiento del subsector privado tampoco fue suficiente" manifiesta ESAN. Para “mejorar el sector Salud en el Perú, cabe mencionar que una clave para la recuperación del sector es mejorar la gestión de sus inversiones y, en paralelo, su reforma se 13 dará gracias a la innovación a través de su transformación digital. Existe una gran variedad de proyectos para la mejora sustancial de la salud que además de fierro y cemento deben incluir innovaciones tecnológicas significativas (ESAN, 2020).” Accesibilidad a la salud Tafur (2022) “plantea que la accesibilidad a la salud se relaciona con el conflicto social como un proceso complejo en el cual sectores de la sociedad, el Estado y las empresas perciben que sus objetivos, intereses, valores o necesidades son contradictorios y esa contradicción puede derivar en violencia.” Citando al autor: “Ante este contexto, y la coyuntura político-social inestable del país, resulta importante abordar la problemática del acceso a servicios de salud en las regiones distintas de Lima. Agreguemos a ello que, cuando los conflictos sociales están en etapa de crisis, se expresan en acciones de violencia contra las fuerzas del orden o personas particulares; ello, claramente, va a tender a desembocar en la inestabilidad social de, por lo menos, el área local del conflicto. En consecuencia, los servicios básicos como los de salud se vuelven inaccesibles”. De acuerdo con Tafur, “la Autoridad Regional de Salud es el Gobierno Regional, que la ejerce a través de la Dirección Regional de Salud. Esta estructura organizativa dificulta la ejecución de la rectoría, en la práctica, del Ministerio de Salud, aísla las problemáticas regionales en vez de generar descentralización y politiza la gestión en salud de las regiones en el país. Es importante observar estas consecuencias; sobre todo en el contexto pandémico del Covid-19, durante el cual el Perú ha resultado ser el país más golpeado en el aspecto sanitario y social. 14 En suma, es crucial comprender la importancia de tener mejor proyección de acciones estatales en la planificación de servicios públicos, sobre todo porque estos no son autónomos o excluyentes entre sí. La desatención de situaciones de inequidad, brechas y desigualdades puede generar problemas respecto a la legitimidad del Estado ante la población, y se podría recaer en conflictos como los ocurridos en Ecuador, Bolivia o Chile en 2019 (Tafur, 2022).” Continuidad en el servicio de salud Como lo hace notar El Peruano (2020), “la Dirección General de Telesalud, Referencia y Urgencias del Ministerio de Salud establecerá los procedimientos para realizar los servicios de telemedicina con especial énfasis en la teleorientación médica a distancia, telemonitoreo y salud mental durante la Emergencia Sanitaria, determinándose las formas de registros de la atención y las consideraciones del acto de salud o acto médico correspondiente. Asimismo, norma los procedimientos que se adoptarán en la Red Nacional de Telesalud. Según el autor, la Dirección General de Personal de Salud en coordinación con la Dirección General de Telesalud, Referencia y Urgencias del Ministerio de Salud desarrolla en un plazo no mayor de sesenta (60 días calendario) los perfiles de puestos en modalidad de teletrabajo para todo el sector salud público, incluyendo DIRESAS y DIRIS.” Haciendo uso de las palabras de El Peruano: “Los directores de los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud determinan permanente los miembros del personal en salud que califican en el grupo de riesgo; disponiendo de forma inmediata la suspensión de sus labores. En el caso del personal de enfermería, el director del establecimiento adopta las medidas sobre la base del informe que presenta la Jefatura de Enfermería”. 15 Además, se debe tener en cuenta que la jornada máxima de trabajo de los profesionales de la salud es de seis (6) horas diarias de labor asistencial efectiva. Dentro de esta jornada, se realizan medidas de salud en el trabajo, contenidas en la Norma Técnica “Cuidando nuestra salud mental para superar la crisis COVID-19”. Respecto a las guardias del personal asistencial hasta la culminación del estado de emergencia, deben priorizarse las guardias de doce (12) horas diurnas y nocturnas pudiéndose programar hasta un máximo de doce (12) guardias hospitalarias o comunitarias, conforme a las necesidades del servicio (El Peruano, 2020). Pertinencia de la atención Pérez y Merino (2021) argumentan el origen se encuentra el origen etimológico del término “pertinencia” se encuentra en el latín. En concreto, tenemos que exponer que aquel emana del vocablo pertinencia, que está compuesto de dos partes claramente diferenciadas: el prefijo per-, que puede traducirse como “por completo”, y el verbo tenere, que es sinónimo de “sostener”. Los autores refieren que pertinencia es la cualidad de pertinente. Se trata de un adjetivo que hace mención a lo perteneciente o correspondiente a algo o a aquello que viene a propósito. En un sentido similar, la pertinencia de una investigación está relacionada al espacio social donde integrarán los conocimientos adquiridos o los resultados de un trabajo investigativo. En consecuencia, Pérez y Merino consideran que la pertinencia es la adecuación o el sentido de algo en un determinado contexto. Se trata de un objeto, tema o sujeto que pertenece, corresponde o tiene correlación con otro ámbito que viene a colación o que es 16 adecuado mencionar en algún momento o circunstancia determinada. Es por ello que pertinencia es sinónimo de oportunidad, de adecuación, de correspondencia, de relación y de procedencia. Finalmente, en el ámbito de la salud, se considera que la pertinencia es la garantía de que los usuarios reciban, en todo momento, los servicios que requieran para tratar su patología con las mayores garantías de éxito (Pérez y Merino, 2021). Seguridad del paciente Teniendo en cuenta a Guevara (2018), “la Organización Mundial de la Salud estima que, a escala mundial, cada año, decenas de millones de pacientes sufren lesiones discapacitantes o mueren como consecuencia de prácticas médicas o atención insegura. La seguridad de los pacientes es una preocupación que se remonta a comienzos de los años noventa, época para la que Brennan y Leap publicaron los resultados de un estudio diseñado con el propósito de conocer la naturaleza e incidencia de los eventos adversos ocurridos a pacientes hospitalizados en los Estados Unidos. Para el autor, la seguridad del paciente es un problema de salud pública en el mundo, estimándose que uno de cada diez pacientes puede sufrir algún tipo de evento adverso como infecciones asociadas a la atención sanitaria, eventos adversos relacionados con los medicamentos, cirugía y anestesia, administración de inyecciones sin precauciones de seguridad, productos sanguíneos inseguros y eventos adversos relacionados con dispositivos médicos.” “La 55° Asamblea Mundial de la Salud realizada en mayo del 2002, exhorta a trabajar a favor de la Seguridad del Paciente como una prioridad de Salud Pública; y el 27 de octubre 17 del 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanza de manera oficial la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente con el objetivo de mejorar la atención segura de los pacientes y la mejora de la calidad de atención de los mismos en todos los establecimientos de salud a nivel mundial” plantea Guevara. De esta manera, se da a conocer que “el Ministerio de Salud viene implementando diversas estrategias y medidas para mejorar la seguridad del paciente como la elaboración de planes nacionales para la seguridad del paciente que promueven el fortalecimiento de una cultura de seguridad del paciente orientada a la reducción de riesgos en los establecimientos de salud, considerando como una de sus estrategias el diseñar un sistema de identificación, registro, notificación, procesamiento y análisis de eventos adversos (Guevara, 2018). Eficiencia en salud pública George et al. (2017) sostienen que la salud pública tiene por meta alcanzar para la comunidad el más alto nivel de bienestar físico, mental y social, así como la longevidad, de acuerdo con los conocimientos y recursos disponibles en determinado tiempo y lugar. La demanda de servicios de salud aumenta cada vez más en el mundo y aunque los recursos destinados al gasto público en salud también se han incrementado, estos siempre serán limitados.” “Las necesidades presupuestarias en sanidad son ilimitadas, sin embargo, ocurre todo lo contrario con los recursos. Se debe realizar una correcta planificación de las necesidades de cada área y el ajuste del gasto al dinero asignado. La limitación de recursos, la necesidad de su priorización y de alcanzar una asignación eficiente, han constituido entre otros 18 elementos, la base para buscar cada vez con más fuerza instrumentos para una acertada toma de decisiones” complementan los autores. Se debe tener en cuenta que “existe una fuerte tendencia internacional hacia la adopción del criterio de eficiencia como elemento de priorización en sanidad. Se hace referencia a alcanzar los mejores resultados con los escasos recursos disponibles para lo cual deben conocerse las formas y los procesos técnicos necesarios para lograrla. Lograr instituciones eficientes conlleva aunar las disminuciones del gasto, con el análisis sistemático de su relación con los resultados alcanzados y en comparación con unidades de objeto social similar y de acuerdo a las escalas de producción. Por tanto, se considera que la eficiencia es la mejor relación realmente obtenida como resultado de una cierta aplicación de medios medidos como gastos y la obtención de un efecto medido como resultado, esto significa que en un problema de salud se evalúan todas las posibles soluciones efectivas, se miden en términos de costos y resultados y resultará la eficiente aquella donde se logren los mayores beneficios en término de salud al menor costo (George et al., 2017).” Manejo del dolor oncológico De acuerdo con la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (2021), “muchas personas a quienes se les ha diagnosticado cáncer experimentan dolor durante o después del tratamiento. Pero casi todo el dolor relacionado con el cáncer se puede manejar de manera satisfactoria en la mayoría de las personas. Aliviar el dolor con o sin medicamentos es una parte importante del cuidado del cáncer en general. 19 En ese sentido, cabe mencionar que no hay dos cánceres iguales, la experiencia de cada paciente con el dolor es diferente. El objetivo es encontrar soluciones para aliviar el dolor que sean aceptables para el paciente y el proveedor de atención médica y que permitan la mejor calidad de vida posible. El manejo del dolor alcanza su efectividad máxima cuando comienza lo antes posible. Debería continuar a través de todas las etapas de tratamiento y hasta la atención de seguimiento. Como afirma el autor, con todas las opciones disponibles para el alivio del dolor, no hay motivos para que nadie sufra a causa de dolor relacionado con el cáncer no controlado. En conjunto, uno mismo y su equipo de atención médica pueden desarrollar un plan de manejo del dolor individualizado que puede ayudarle a hacer que su diagnóstico, tratamiento y atención de seguimiento sean más fáciles y más efectivos. Teniendo en cuenta a la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, independientemente del tipo de dolor que se experimente, resulta esencial que se le informe al médico, al enfermero o a otro miembro del equipo de atención médica. Prevenir el desarrollo o el agravamiento del dolor es una de las formas más eficaces de manejarlo. Se concluye que el rol del equipo de atención médica en el manejo del dolor es escuchar sus inquietudes y ofrecerle soluciones seguras. Este enfoque se denomina cuidado paliativo, manejo de los síntomas o atención de apoyo (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, 2021).” Causas del dolor oncológico Como señala la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (2021), “existen diferentes tipos de dolores por el cáncer. El dolor puede durar tan solo un breve período y ser 20 desencadenado por un procedimiento, un tratamiento, una determinada posición o movimiento. Es posible que el dolor solo se produzca de manera periódica. O bien, el dolor puede ser duradero y constante. El autor describe que el dolor también puede aumentar repentinamente incluso si está siendo tratado. Esto recibe el nombre de “dolor irruptivo”. Habitualmente, el dolor irruptivo se produce entre dosis programadas del medicamento para el dolor. No se encuentra necesariamente vinculado con un movimiento o una hora del día en particular. Dicho con palabras de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, un buen plan de manejo del dolor ayudará a aliviar el dolor producto de todas las causas, incluidas las siguientes:” “-Tumor -Cirugía -Radioterapia -Quimioterapia -Terapia hormonal -Trasplanta de médula ósea/células madre -Otras causas” (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, 2021). Diagnóstico del dolor oncológico La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (2021) alude que si se siente dolor es importante que se lo comunique a un médico. “También es importante avisar a su médico cuando aparece un dolor nuevo o si el dolor empeora. Según las recomendaciones de la 21 American Society of Clinical Oncology, el equipo de atención médica debe analizar el nivel de dolor con usted y su familia o cuidadores en cada visita. Adicionalmente, el autor refiere que es posible que pidan que se describa cuánto dolor se experimenta en una escala del 0 al 10. O el médico puede ofrecer palabras que le ayuden a describir el dolor, como por ejemplo “puntada”, “adormecido”, “punzante”, “ardor”, “cosquilleo”, “penetrante”, o “pulsátil”. También puede utilizar palabras emotivas como “nauseabundo”, “desalentador”, “deprimente”, “estresante”, y “cansador”. Todas estas palabras son buenas porque pueden ayudar a explicar su experiencia con el dolor. En ese sentido, la ASCO da a conocer que hablar acerca de la manera en que el dolor afecta a uno es importante porque le pone nombre al dolor; les da a los proveedores de atención médica una idea de lo que es vivir con ese dolor. Junto con esta información, el médico tendrá en cuenta varios otros factores al decidir cómo manejar de manera más adecuada el dolor. En base a si el dolor es nuevo o si ha empeorado o cambiado, el médico puede recomendar la realización de análisis para obtener más información sobre la causa. Esto podría incluir pruebas de diagnóstico por imágenes, tales como una tomografía computada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET), gammagrafía ósea o radiografía (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, 2021).” Factor sensorial En la opinión de Pérez (2022), “sensorial es aquello vinculado a los órganos de los sentidos o a la sensibilidad. Para comprender el concepto, por lo tanto, primero hay saber qué son los sentidos y la sensibilidad.” 22 Los sentidos son las distintas capacidades de un ser vivo para, apelando a ciertos órganos, lograr la percepción de estímulos internos o externos. El ser humano tiene cinco sentidos primordiales: el olfato, el tacto, el oído, el gusto y la vista. La sensibilidad, asimismo, es la facultad que permite sentir (experimentar una sensación). De este modo, “Pérez considera que se llama sistema sensorial a la parte del sistema nervioso que se encarga del procesamiento de la información procedente de los sentidos. Los órganos sensoriales, como los ojos y la lengua, resultan sensibles a los estímulos y envían impulsos nerviosos al cerebro, que los interpreta y brinda una respuesta. Además, cabe destacar que a las células especializadas que captan los estímulos y producen los impulsos nerviosos como reacción se las denomina receptores sensoriales. Estas células generan señales eléctricas a partir de señales físico-químicas (Pérez, 2022). Factor emocional Pérez y Gardey (2022) indican que a simple vista definir el término emoción puede resultar sencillo, seguramente todos podrían hacerlo. Sin embargo, conseguir una definición consensuada de esta palabra, es una tarea un poco más complicada.” Los autores describen que, del latín emotio, la emoción es la variación profunda pero efímera del ánimo, la cual puede ser agradable o penosa y presentarse junto a cierta conmoción somática. Asimismo, tal como señala la Real Academia Española (RAE) en su diccionario, constituye un interés repleto de expectativa con que se participa en algo que está sucediendo. Tal como lo han demostrado diversos estudios, las emociones juegan un papel fundamental en los procesos de salud de una persona. En ese orden de ideas, “en muchos 23 casos, sucede que una enfermedad se desencadena por una determinada experiencia que genera una emoción particular, tal es el caso de las fobias o de los trastornos mentales. También hay casos de epilepsia donde las emociones son una causa imperante.” Las emociones están entendidas como fenómenos de raíz psico-fisiológica y, según los expertos, reflejan formas eficaces de adaptación a diversos cambios ambientales. En el aspecto psicológico, las emociones generan sobresaltos en el índice de atención y aumentan el rango de diversas conductas en la jerarquía de respuestas del individuo que las experimenta. Con respecto a la fisiología, “se considera que las emociones permiten ordenar las respuestas de diversas estructuras biológicas, incluyendo las expresiones faciales, la voz, los músculos y el sistema endocrino, con el objetivo de definir un medio interno adecuado para el comportamiento óptimo (Pérez y Gardey, 2022). Tratamientos farmacológicos Desde el punto de vista de Gómez (2021), el dolor es el síntoma más temido e incapacitante para el paciente oncológico. Diversos estudios han demostrado que la mitad de los pacientes con cáncer que sufre dolor recibe tratamiento analgésico inadecuado. En ese sentido, el primer problema a la hora de tratar el dolor oncológico es, desde luego, realizar una correcta valoración. De esta manera, la evaluación del paciente y su dolor es imprescindible antes de emprender ningún tratamiento.” “El consumo de morfina es el indicador propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para valorar el control del dolor oncológico en un determinado país. A pesar de los progresos realizados en los últimos años, este consumo en España permanece por 24 debajo de la media de los países de nuestro entorno. Factores como falta de conocimiento sobre una adecuada valoración del dolor y uso de fármacos opioides, persistencia de mitos entre los profesionales (y pacientes) sobre el uso de morfina, barreras legales para la dispensación de estos fármacos y mala coordinación entre los distintos niveles asistenciales son algunas de las razones que justifican estos pobres resultados” refiere el autor. Cabe precisar que se debe “realizar una correcta valoración del dolor. En el paciente oncológico, este síntoma es producido frecuentemente de forma simultánea por diferentes mecanismos, requiriendo, por tanto, estrategias terapéuticas diferentes. Un aspecto clave es conocer el tipo o tipos de dolor desde la perspectiva fisiopatológica (neuropático, somático, visceral), su irradiación, intensidad (medida objetivamente mediante alguna escala), evolución en el transcurso del día, circunstancias exacerbantes y atenuantes, síntomas asociados, impacto psicológico en el paciente y respuesta a tratamientos previos. El autor plantea que, por ejemplo, los analgésicos no opioides constituyen un grupo amplio de medicamentos, químicamente heterogéneos. Tienen techo terapéutico, lo que significa que hay una dosis máxima diaria por encima de la cual no se consigue un mayor efecto analgésico. No hay una evidencia clara que demuestre superioridad de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) respecto a otro. Sus indicaciones son: dolor de intensidad leve a moderada con afectación ósea o músculo tendinosa y en la compresión mecánica de pleura o peritoneo; también pueden potenciar la acción analgésica de los opioides en el dolor moderado e intenso (Gómez, 2021). ” 25 Tratamientos no farmacológicos La Sociedad Americana Contra el Cáncer (2022) manifiesta que “los tratamientos no médicos se pueden emplear para tratar el dolor de cáncer junto con los medicamentos contra el dolor. A esto se le llama terapia complementaria o integral. Es posible que algunas personas noten que pueden tomar una dosis más baja de medicamentos contra el dolor cuando también utilizan tratamientos no médicos. No obstante, el autor sostiene que resulta fundamental conversar con un médico y un equipo de atención médica para saber si estas pueden ser buenas opciones para uno. Los profesionales de la salud (trabajadores sociales, fisioterapeutas, psicólogos, enfermeras u otros) pueden ayudar a encontrar información y a aprender si estas técnicas pueden ser buenas opciones para incluirlas en un plan de alivio del dolor. En adelante, haciendo uso de las palabras de la Sociedad Americana Contra el Cáncer, se presenta algunas guías generales para el uso de métodos no médicos para controlar el dolor:” -Probar con un método no médico en conjunto con sus analgésicos habituales. Por ejemplo, usted puede usar una técnica de relajación (para disminuir la tensión, reducir la ansiedad y manejar el dolor) al mismo tiempo que toma su medicina. -Familiarizarse consigo mismo(a) y saber cómo proceder. A menudo, cuando está descansado y alerta, usted puede usar un método que demande más atención y energía. Cuando está cansado, podría necesitar usar un método que requiera menor esfuerzo. Por ejemplo, pruebe la distracción cuando esté descansado y relajado; use compresas calientes o frías cuando esté cansado. 26 -Trate métodos diferentes para saber cuáles le funcionan mejor. Mantenga una mentalidad abierta y lleve un registro de lo que le hace sentir mejor y de lo que no le ayuda (Sociedad Americana Contra el Cáncer, 2022). 1.3 Marco legal Teleeducación domiciliaria De acuerdo con El Peruano (2021), el Ministerio de Salud (Minsa) reglamentó la Ley N°30421, Ley Marco de Telesalud y del Decreto Legislativo N°1490, a fin de continuar con la implementación y desarrollo de los servicios de salud ofrecidos mediante el uso de tecnologías de la información y la comunicación (TIC) y, a su vez, fortalecer su alcance a nivel nacional. A continuación, se hará referencia a los principales artículos de la mencionada norma: LEY MARCO DE TELESALUD TÍTULO I GENERALIDADES CAPÍTULO I DISPOSICIONES GENERALES Artículo 1. Objeto de la Ley La presente Ley tiene el objeto de establecer los lineamientos generales para la implementación y desarrollo de la telesalud como una estrategia de prestación de servicios de salud, a fin de mejorar su eficiencia y calidad e incrementar su cobertura mediante el uso de tecnologías de la información y de la comunicación (TIC) en el sistema nacional de salud. 27 Artículo 2. Ámbito de aplicación El ámbito de la presente Ley comprende a todo el sector salud.” (*) Artículo modificado por el artículo 2 del Decreto Legislativo N° 1490, publicado el 10 de mayo de 2020. Artículo 3. Definiciones Para los efectos de la presente Ley se entiende por: a. Telesalud. Servicio de salud a distancia prestado por personal de la salud competente, a través de las Tecnologías de la Información y de la Comunicación -TIC, para lograr que estos servicios y sus relacionados, sean accesibles y oportunos a la población. Este servicio se efectúa considerando los siguientes ejes de desarrollo de la telesalud: la prestación de los servicios de salud, la gestión de los servicios de salud; la información, educación y comunicación con pertinencia cultural y lingüística; y el fortalecimiento de capacidades al personal de la salud, entre otros. b. Telemedicina. Provisión de servicios de salud a distancia en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos, prestados por personal de la salud que utiliza las TIC, con el propósito de facilitar el acceso a los servicios de salud a la población. c. Teleconsulta. Es la consulta a distancia que se realiza entre un profesional de la salud, en el marco de sus competencias, y una persona usuaria mediante el uso de las TIC, con fines de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos según sea el caso, cumpliendo con las restricciones reguladas a la prescripción de medicamentos y demás disposiciones que determine el Ministerio de Salud. d. Teleinterconsulta. Es la consulta a distancia mediante el uso de las TIC, que realiza un personal de salud a un profesional de la salud para la atención de una persona 28 usuaria, pudiendo ésta estar o no presente; con fines de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos según sea el caso, cumpliendo con las restricciones reguladas a la prescripción de medicamentos y demás disposiciones que determine el Ministerio de Salud. e. Teleorientación. Es el conjunto de acciones que desarrolla un profesional de la salud mediante el uso de las TIC, para proporcionar a la persona usuaria de salud, consejería y asesoría con fines de promoción de la salud, prevención, recuperación o rehabilitación de las enfermedades. f. Telemonitoreo. Es la monitorización o seguimiento a distancia de la persona usuaria, en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en las que se transmite la información clínica de la persona usuaria, y si el caso lo amerita según criterio médico los parámetros biomédicos y/o exámenes auxiliares, como medio de control de su situación de salud. Se puede o no incluir la prescripción de medicamentos de acuerdo al criterio médico y según las competencias de otros profesionales de la salud. g. Interoperabilidad. Es la capacidad de los sistemas de diversas organizaciones para interactuar con objetivos consensuados y comunes con la finalidad de obtener beneficios mutuos. La interacción implica que los establecimientos de salud compartan información y conocimiento mediante el intercambio de datos entre sus respectivos sistemas de tecnología de información y comunicaciones para, finalmente, optimizar el uso de los recursos en los servicios de salud.” (*) Artículo modificado por el artículo 3 del Decreto Legislativo N° 1490, publicado el 10 de mayo de 2020. 29 Artículo 4. Ente rector El Ministerio de Salud, en su calidad de ente rector del sector salud y de acuerdo a sus funciones, formula, planea, dirige, coordina, ejecuta, supervisa y evalúa la política nacional y sectorial de telesalud. Bajo dicho marco elabora el Plan Nacional de Telesalud. Asimismo, define los estándares de calidad de la provisión de los servicios de telesalud (El Peruano, 2021). Manejo del dolor oncológico Según El Peruano (2021), el 30 de marzo de 2021, el Gobierno publicó el reglamento de la Ley Nacional del Cáncer (Ley 31336), que dispone medidas para garantizar la cobertura de salud a los pacientes oncológicos. Se trata de una norma aprobada con cinco meses de retraso, y que se espera contribuya a reavivar una atención debilitada por la pandemia. El reglamento establece disposiciones en cuatro aspectos para garantizar los cuidados esenciales al paciente oncológico: la cobertura integral, el financiamiento, la formación de la Red Oncológica Nacional y la creación del Banco Nacional de Tumores. En adelante, se citará los primeros artículos de la referida ley: LEY NACIONAL DEL CÁNCER Artículo 1. Objeto de la Ley La presente norma tiene por objeto garantizar la cobertura universal, gratuita y prioritaria de los servicios de salud para todos los pacientes oncológicos, indistintamente al tipo de cáncer que padezcan, con la finalidad de asegurar el acceso al derecho fundamental a la salud en igualdad de condiciones y sin discriminación. 30 Artículo 2. Ámbito de aplicación La presente ley es aplicable a nivel nacional a todas las instituciones o empresas públicas, privadas o mixtas que tengan por objeto la prestación de servicios de salud oncológica en el marco del Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Artículo 3. Atención integral oncológica El Estado garantiza el acceso y la cobertura oncológica integral, que incluye la prestación de servicios de promoción, prevención, control y atención oncológica en cualquiera de sus manifestaciones, formas o denominaciones, que permita asegurar el tratamiento de calidad de las personas diagnosticadas con dicha enfermedad, a nivel nacional y en forma progresiva de acuerdo al desarrollo y la disponibilidad de recursos, incluyendo acciones multisectoriales e intergubernamentales. Artículo 4. Política Nacional de Lucha contra el Cáncer El Poder Ejecutivo a través del Ministerio de Salud en su calidad de órgano rector, y sus organismos público ejecutores en el ámbito de sus competencias, formula, implementa y evalúa la Política Nacional de Lucha contra el Cáncer o PNC. La PNC establece los lineamientos, objetivos, indicadores y estándares mínimos de cumplimiento que garanticen una atención integral oncológica, considerándose como ejes vitales la promoción de la salud, la prevención, el diagnóstico oportuno, el tratamiento, la rehabilitación, los cuidados paliativos e investigación del cáncer. Artículo 5. Financiamiento 5.1. La implementación de lo dispuesto en la presente ley se financia con cargo a las diferentes instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS), sean 31 públicas o privadas, a fin de brindar una prestación idónea de los servicios oncológicos a nivel nacional, además de otros mecanismos de financiamiento público orientado por presupuesto por resultados a la prevención y control del cáncer, entre otros relacionados. 5.2. Si la persona no contara con Seguro Social de Salud (ESSALUD) o privado, o la cobertura de este resultase insuficiente, será afiliada de manera inmediata al Seguro Integral de Salud (SIS). 5.3. Declárase de interés nacional la intangibilidad del Programa Presupuestal 0024 “Prevención y Control del Cáncer”, así como la reestructuración de los recursos humanos en salud destinados a la prevención y control del cáncer. 5.4. Facúltese al Ministerio de Salud a través del órgano competente a utilizar mecanismos diferenciados de adquisición para aquellos productos farmacéuticos, dispositivos médicos y servicios sanitarios que sean necesarios para el tratamiento de las enfermedades oncológicas previo sustento técnico que demuestre eficacia de gasto frente al uso de los modelos convencionales disponibles. Mediante el reglamento de la presente ley el Poder Ejecutivo aprueba las distintas modalidades de estos mecanismos diferenciados de adquisición de bienes y servicios. 5.5. Declárase de interés nacional la compra centralizada de recursos estratégicos para la prevención y control del cáncer del subsector público, a través del Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud (CENARES) (El Peruano, 2021). 32 1.4 Investigaciones relacionadas 1.4.1 Investigaciones a nivel nacional Flores, M. (2022) en su tesis titulada “Nivel de conocimientos sobre Telesalud en estudiantes de Enfermería de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2021” tuvo como objetivo determinar el nivel de conocimientos sobre telesalud que tienen los estudiantes de enfermería de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos en el año 2021. El enfoque fue cuantitativo de diseño no experimental, tipo descriptivo y corte transversal. La muestra estuvo constituida por 86 estudiantes de enfermería del cuarto y quinto año de estudios. El nivel de conocimiento sobre telesalud de los estudiantes de enfermería de la UNMSM fue de nivel medio (50%). De manera similar, en cada una de las dimensiones predomina en nivel de conocimiento medio: en definición y principios de la telesalud (45%), en tipos de atención en telesalud (49%), tele capacitaciones (63%), en telesalud en enfermería (52%). Se concluye que los estudiantes de enfermería presentan un nivel medio de conocimiento sobre telesalud, tanto a nivel global y en cada una de las dimensiones abordas. Ventosilla, G. (2022) en su tesis titulada “Telemedicina y Calidad de Atención en los Pacientes del Servicio de Gastroenterología del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima 2022” tuvo como objetivo determinar la relación que existe entre la telemedicina y la calidad de atención en los pacientes del Servicio de Gastroenterología del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima 2022 El enfoque que se aplicó fue cuantitativo, de diseño no experimental y de tipo correlacional, teniendo en cuenta tres dimensiones que se desarrollan en la atención a través de la telemedicina, la recolección de datos que se aplicó fue una encuesta teniendo una muestra de 46 personas de un universo de 50, que se atienden en el 33 hospital Rebagliati en el servicio de Gastroenterología para determinar si hay o no relación entre las variables de esta investigación. Por lo tanto, de los resultados que se obtuvieron se concluyó que entre las variables existe una correlación positiva baja de 0.497 y que en la dimensión de control de telemedicina es la que guarda una relación positiva más alta siendo de 0.428. Chumbile, A. y Paredes, H. (2021) en su tesis titulada “Análisis del impacto de telemedicina en la atención médica de casos postcovid-19 en el Hospital Municipal Los olivos, Lima – 2021” tuvieron como objetivo estudiar ñ as expectativas del desarrollo de la telemedicina en Perú que son un dilema entre la necesidad social y la falta de inversiones que hagan factible su perfeccionamiento. En tiempos de cuarentena se ha vislumbrado la importancia de un cambio de paradigma en las formas de prestar los servicios de salud. Para determinar el estado del arte de la telemedicina se indagó en Google Académico, encontrándose 39 mil investigaciones previas, de las cuales antes del año 2000 había 1070 referencias, entre 2000 y 2010 se hallaron 8770 estudios, y entre 2010 y 2021 se encontraron 16600 resultados, lo que muestra un incremento progresivo del interés de los científicos por la telemedicina. Se concluye que la implementación del sistema de Telesalud en el Hospital Municipal de Los Olivos beneficia directamente a los pobladores del Municipio Los Olivos de la ciudad de Lima, pero también puede ser utilizado por pacientes de cualquier parte del país. Pariona, E. (2021) en su tesis titulada “Estrategia de gestión para mejorar los servicios de telemedicina en profesionales de salud del Hospital Regional Docente de Cajamarca 2020” tuvo como objetivo elaborar una estrategia de gestión para mejorar los 34 servicios de telemedicina en profesionales de salud del Hospital Regional Docente de Cajamarca 2020; el tipo de investigación fue cuantitativo y diseño descriptivo propositivo. La población y muestra estuvo conformada por 60 profesionales de la salud que realizaron el servicio de tele consulta. Los resultados arrojaron que el 68,0% de los encuestados indicaron que los servicios de telemedicina, en su dimensión percepción de utilidad es bueno. Sobre la dimensión de la satisfacción los hallazgos fueron que el 55,8% de los profesionales afirmaron que es bueno y en la dimensión mejora de la atención el 70,1% de los encuestados indicaron que el nivel es bueno. Se concluye que el 63,3% de los profesionales encuestados indicaron que el nivel es bueno, planteándose para ello la estrategia de gestión basada en el uso de las tecnologías de la comunicación Huete, I. (2020) en su tesis titulada “Propuesta de mejora para optimizar el servicio de telemedicina en el Hospital La Caleta, Chimbote, 2020” tuvo como objetivo diseñar una propuesta de mejora para optimizar el servicio de telemedicina en el Hospital la Caleta, Chimbote, 2020. El ámbito de la investigación fue el servicio de telemedicina, intervinieron 2 sujetos informantes seleccionados por antigüedad y objetividad en la apreciación del problema que se presenta. Se utilizó el instrumento de recolección de datos: entrevista a profundad. El estudio presenta el diagnóstico de las carencias que sufre el servicio de telemedicina en función de la realidad de la institución, servicio, capital humano, procedimientos y medición de indicadores. Posteriormente, se desarrolla la propuesta en base a la identificación de problemas y el planteamiento de alternativas de solución, para que luego se diseñen esquemas de mejora de procesos. Finalmente, se realizó la validación de la 35 propuesta mediante juicio de expertos, obteniendo un valor de V de Aiken de 0.94, considerado como óptimo para su aplicabilidad a corto o mediano plazo. Hidalgo, L. (2020) en su tesis titulada “Efectividad de la Implementación de Telemedicina en el Hospital y en los Centros de Salud de Huaral -2020”“tuvo como objetivo determinar el nivel de efectividad de la implementación de la Telemedicina en el Hospital y en los Centros de Salud de la provincia de Huaral. Fue una investigación básica descriptiva, no experimental, trasversal y cuantitativa, en la que participaron profesionales de la salud que pueden realizar telemedicina, dado el tipo de atenciones que realizan. Se tuvo como técnica la encuesta, a través del instrumento cuestionario. Se concluye que la coyuntura sanitaria actual influyó en la decisión de investigar este tema, dado que el sector salud, tuvo que emplear múltiples maneras para enfrentar la emergencia ocasionada por la pandemia por el COVID 19. Se evidenció que existen diferencias, en las dimensiones de conocimiento del personal sobre telemedicina y uso de TIC, el sistema informático y el acceso a internet, el nivel de uso y la percepción de efectos positivos inmediatos del uso de la telemedicina, todas inclinadas a favor del hospital. Peña, V. (2019). “Diseño y construcción de un radiador de microcinta de parche para hipertermia oncológica” tuvo como objetivo el diseño, construcción y caracterización de un radiador de microcinta de parche cuadrado para inducir hipertermia oncológica utilizando multicapas de nitruro de titanio y plata, con acoplamiento electromagnético por proximidad, para una frecuencia de operación 𝑓0= 3.3 GHz (Banda S de microondas), teniendo como substratos dieléctricos la alúmina (Al2O3) para la capa superior y la baquelita para la capa inferior. La construcción del parche se realiza mediante la tecnología DC 36 magnetrón Sputtering, teniendo como substrato la alúmina. Con lo que se dispondrá de un dispositivo pequeño, compacto y robusto para ser usado eficientemente, mediante un arreglo adecuado, en el área médica, específicamente en la especialidad de hipertermia oncológica. Se concluye que el funcionamiento del radiador de microcinta de parche ha sido probado mediante el analizador de redes vectorial (VNA) y el analizador de espectros y se ha comprobado que cumple con las especificaciones del diseño. Acosta et al. (2019) en su tesis titulada “Evaluación económica y social de propuesta integral de atención de enfermedades crónicas para un envejecimiento exitoso en pacientes adultos del Perú 2019” tuvieron como objetivo realizar “una propuesta integral de atención de enfermedades crónicas para un envejecimiento exitoso basado en cuatro pilares fundamentales: 1) Educación, continua de los profesionales de la salud del Primer Nivel que garantice el uso adecuado de las mejores prácticas clínicas en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades crónicas; 2) Monitoreo de valores críticos que implica la búsqueda activa de casos no diagnosticados; 3) Navegación de casos detectados, que asegure la adherencia al tratamiento y 4) Pasaporte de control, que busca fidelizar al paciente y asegurar el cumplimiento del protocolo de evaluación multidisciplinario. Se concluye que en el Escenario Optimista con Cobertura de 75% de la población con Diabetes Mellitus tipo 2, se espera atender a 1´128,911 pacientes en el tercer año, consiguiendo un VANS de S/ 479,475,103,504 nuevos soles con una inversión mayor en 27% con respecto al escenario conservador de S/ 420,257,028 nuevos soles (a valor actual). 37 1.4.2 Investigaciones a nivel internacional Trejos, M. (2022) en su tesis titulada “Análisis de la implementación de la teleconsulta para la atención de las personas en la pandemia por SARS-COV 2 en el periodo 2019-2021 a nivel nacional e internacional” tuvo como objetivo analizar “la atención médica que en el transcurso del tiempo ha ido evolucionando, pasando de una simple asistencia, enfocada en las enfermedades, con una atención dirigida directamente al paciente. El giro que ha tomado el desarrollo de esta rama de la medicina se fundamenta en su propia naturaleza, por su alta potencialidad, de sus aplicaciones prácticas que dan solución a muchos problemas conocidos por la Pandemia del COVID-19, de tal modo, que se ha vuelto necesaria tanto para médicos como para pacientes. Se concluye que la revisión de la bibliografía acerca del uso de las nuevas tecnologías en la atención médica permitió profundizar en diferentes modalidades de atención. De la misma manera, este estudio describe la percepción de los pacientes y médicos sobre el uso de estas modalidades, y ha permitido identificar los problemas éticos, y las ventajas y desventajas para su aplicación en las ciencias médicas. Pérez, L. (2022) en su tesis titulada “Teleoncología durante el tratamiento del cáncer de mama: una revisión de la literatura” tuvo como objetivo evaluar la telemonitorización en oncología durante el tratamiento del cáncer de mama. Se realizó una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos especializadas como Pubmed, Scopus y Web of Science siguiendo las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) en los meses de abril y mayo de 2022. Se examinaron 15 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos. La mayoría de los artículos comprobaron que el uso de la telemonitorización a través de wearables, apps o comunicación síncrona con 38 diferentes especialistas mejora la eficacia del tratamiento en el cáncer de mama. Se concluye que la telemonitorización proporciona la mejoría clínica de los pacientes participantes en los estudios, así pues, la e-Salud se presenta como el principal factor de aceptación por su efectividad para recibir y ofrecer asistencia sanitaria durante el tratamiento oncológico. Gualle, J. y Heredia, D. (2022) en su tesis titulada “Satisfacción de pacientes con los servicios de telemedicina en la Atención Primaria. Guano, 2021” tuvieron como objetivo determinar el nivel de satisfacción de los servicios de telemedicina en pandemia en cuanto a la relación paciente-personal de salud en atención primaria, centro de salud Guano, 2021. Estudio con enfoque cualitativo, nivel de investigación transversal, descriptivo y exploratorio, la información responde a un período y lugar específico, para la recolección de la información se aplicaron dos cuestionarios una adaptación del cuestionario de Barker que consta de 15 preguntas con opción de puntaje sobre cinco niveles de satisfacción. Se evidencia satisfacción con la facilidad del medio utilizado para acceder, solicitar y recibir atención médica, a pesar de ser la primera vez que han usado esta herramienta. Para los trabajadores de la salud, permite promover el acceso a la salud alcanzando mayor población con diagnósticos oportunos, a su vez como incentivo al desarrollo profesional. Montes, G. (2021) en su tesis titulada “Experiencias de programas de telemedicina en cuidados paliativos durante la pandemia del covid-19: recomendaciones, a partir de una revisión sistemática, para el diseño de un programa” tuvo como objetivo “generar recomendaciones para el diseño de un programa de telemedicina en Cuidados Paliativos en Colombia. Se realizó una revisión sistemática. Se siguieron las recomendaciones Cochrane y de la declaración PRISMA. Se incluyeron estudios observacionales que describían las 39 experiencias obtenidas durante pandemia en los programas de cuidados paliativos en telemedicina. Se realizó una estrategia de búsqueda en MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS y The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), desde diciembre 2019 hasta mayo 2021. Se concluye que existe ineficiencia y deficiencia en acceso y oportunidad a los servicios de cuidados paliativos para la población colombiana. Una de las principales causas identificadas es la concentración del recurso humano especializado en ciudades capitales y la dispersión de la población, entre otras razones por la alta accidentalidad geográfica colombiana que dificulta el desplazamiento de esta a las ciudades donde se concentran los especialistas para acceder a la atención en salud. Hidalgo et al. (2021) en su investigación titulada “Teleeducación: Brecha digital una realidad palpable: una mirada desde la comunidad educativa” tuvieron como objetivo analizar la teleeducación y el impacto que genera la brecha digital en los actores de la comunidad educativa el estudio dio como resultado que los docentes, estudiantes y familias pertenecientes a la educación básica son los más renuentes a adaptarse a ambientes tecnológicos, tienen menor disponibilidad de recursos y un nivel bajo de competencias virtuales, teniendo dificultades para generar espacios virtuales de aprendizaje colaborativo y participativo mientras que los pertenecientes a educación superior no muestran mayor alteración emocional ni funcional se encuentra más familiarizado con plataformas educativas en línea, un factor común en el que coinciden los grupos de estudio es la disminución de la calidad educativa asociada a una mayor carga y estrés laboral. Gonzáles, M. (2018) en su tesis titulada “Desarrollo de IoT, como solución para el tratamiento de enfermedades de manera remota” tuvo como objetivo analizar si mediante 40 soluciones tecnológicas innovadoras el sector de la salud puede lograr una clara evolución, permitiendo por una parte a los prestadores de servicios de salud reducir costos y generar nuevos negocios mejorando la calidad de vida de los pacientes, y por otra parte darles la posibilidad a los pacientes que por cuestiones geográficas o económicas no pueden acceder a una atención hospitalaria de calidad de contar con servicios especializados. Se concluye que los dispositivos de IoT serán la herramienta para la evolución de muchas industrias en especial la de la salud, que como se desarrolla en este trabajo se encuentra menos evolucionada que otros sectores. Datos estadísticos demuestran que el negocio de dispositivos IoT y la salud se encuentran en un auge de crecimiento, en el cual se esperan grandes inversiones por parte de empresas privadas y por parte de gobiernos. Zomosa, G. (2017) en su tesis titulada “Análisis de la viabilidad de un Servicio de TelemedicinaTeleradiología (TR) del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH) con establecimientos del Ministerio de Salud (MINSAL) u otros, a través de un marco de análisis de factores humanos, organizacionales y tecnológicos (HOTfit)” tuvo como objetivo analizar la viabilidad de un Servicio de TR del HCUCH en base a un modelo innovador de evaluación para Sistemas Informáticos Hospitalarios (HIS), denominado HOT-fit (Human Organization and Technology – fit). En base a la definición de estos factores HOT y sus elementos o subfactores del sistema TR, se diseñó una encuesta para elaborar un ranking para conocer su importancia relativa y global en su viabilidad. Para lograr esto se recurrió a un sistema de toma de decisiones MCDM (Multi Criteria Decision Making) con su técnica para múltiples criterios, el AHP (Analytic Hierarchy Process) para determinar los pesos relativos de los factores y subfactores HOT en base a un modelo matemático. Una vez determinado el 41 ranking de los factores y subfactores determinantes se verificó que no se cumple la hipótesis de esta tesis, esto es que los factores organizacionales (O) son los más decisivos para lograr la viabilidad del proyecto TR del HCUCH, resultando en cambio los tecnológicos (T). 1.5 Marco conceptual a) Accesibilidad a la salud Resulta importante abordar la problemática del acceso a servicios de salud en las regiones a nivel del territorio nacional. Agreguemos a ello que, cuando los conflictos sociales están en etapa de crisis, se expresan en acciones de violencia contra las fuerzas del orden o personas particulares (Tafur, 2022). b) Causas del dolor oncológico Existen diferentes tipos de dolores por el cáncer. El dolor puede durar tan solo un breve período y ser desencadenado por un procedimiento, un tratamiento, una determinada posición o movimiento. Es posible que el dolor solo se produzca de manera periódica. O bien, el dolor puede ser duradero y constante (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, 2021). c) Continuidad en el servicio de salud La Dirección General de Telesalud, Referencia y Urgencias del Ministerio de Salud establecerá los procedimientos para realizar los servicios de telemedicina con especial énfasis en la teleorientación médica a distancia, telemonitoreo y salud mental durante la Emergencia Sanitaria (El Peruano, 2020). 42 d) Diagnóstico del dolor oncológico Si se siente dolor, es importante que se lo comunique a un médico. También es importante avisar a su médico cuando aparece un dolor nuevo o si el dolor empeora. Según las recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology, el equipo de atención médica debe analizar el nivel de dolor con usted y su familia o cuidadores en cada visita (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, 2021).” e) Dispositivo o catéter subcutáneo Es un material biomédico que permite su instalación en el tejido celular subcutáneo para la administración de medicamentos ( INEN Guía Técnica: Gestión del Cuidado de Enfermería en el Implante y manejo del Dispositivo Subcutáneo en el Paciente Oncológico, 2022). f) Eficiencia en salud pública “ Existe una fuerte tendencia internacional hacia la adopción del criterio de eficiencia como elemento de priorización en sanidad. Se hace refere